Bước đầu áp dụng phẩu thuật nội soi ổ bụng
để điều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh tại BV Bình dân
TÓM TẮT – Từ tháng 12/2001 đến tháng 12/2002, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cắt/cột TMT dãn qua ngả nội soi ổ bụng (NSOB) trên 27 bệnh nhân bị bệnh lý dãn tĩnh mạch tinh (TMT) từ 16 – 42 tuổi với các chỉ định như vô sinh nam (8 trường hợp), đau tức vùng bẹn bìu kéo dài (18 t/h) và 1 t/h vì lý do cá nhân (bệnh nhân được đề nghị phải làm trước khi nhập học ĐH Công An). Trừ 1 t/h phải chuyển mổ hở vì dính đại tràng sigma do có tiền căn mổ thoát vị bẹn, tất cả 26 t/h còn lại đều thực hiện thành công kỹ thuật cắt cột TMT giãn qua ngả NSOB, gồm cả 4 t/h bị giãn TMT 2 bên. Chỉ có 12 t/h tìm thấy và để lại động mạch tinh (ĐMT) rồi cắt/cột riêng các TMT. 1 t/h thực hiện cắt cột cả các TMT trong và TMT ngoài. Không ghi nhận các tai biến trong lúc. Diễn tiến hậu phẫu chỉ ghi nhận 1 t/h nhiễm trùng nhẹ vết mổ và 2 t/h khác vết mổ chậm lành. Kết luận: phẫu thuật cắt/cột TMT giãn qua ngả NSOB khá đơn giản, nhanh chóng và hiệu quả. Những ưu điểm so với các phương pháp mổ ngỏ kinh điển là mổ NSOB có thể dễ dàng nhận định các TMT giãn vì hình ảnh được phóng đại nhiều lần nên rất rõ. Việc khảo sát ĐMT cũng thuận lợi hơn vì cùng lý do. Hơn nữa, thao tác được thực hiện ở vị trí cao của bó mạch tinh nên các TMT ít khi phân làm nhiều nhánh nên ít khả bị bỏ sót so với mổ ngỏ. Sau cùng một thuận lợi rõ ràng của phẫu thuật NSOB so với mổ ngỏ, mà nhiều tác giả cũng có cùng nhận định, là những t/h cần thực hiện giãn TMT 2 bên trong cùng một cuộc mổ.
I - MỞ ĐẦU:
Cắt cột tĩnh mạch tinh (TMT) dãn là một phẫu thuật khá thường gặp trong Niệu và Nam khoa. Từ trước đến nay, điều này được thực hiện chủ yếu bằng phương pháp mổ ngỏ. Cùng với sự tiến bộ của các phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB), Winfield (1991)[1] rồi Hagood [2] và Matsuda[3] năm 1992, đã báo cáo thành công việc áp dụng kỹ thuật cắt cột TMT dãn qua ngả NSOB. Sau hơn 10 năm, rất nhiều tác giả ở nhiều nước đã báo cáo việc áo dụng thành công kỹ thuật mới này. Chúng tôi thử áp dụng phương pháp cắt cột TMT dãn qua NSOB tại BV Bình Dân từ tháng 12/2001.
II- BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP:
Các bệnh nhân được chẩn đoán là dãn TMT từ các phòng khám Niệu khoa và Nam khoa của BV Bình Dân bằng thăm khám lâm sàng và cho làm siêu âm doppler để đánh giá mức độ bệnh lý. Khám và so sánh tinh hoàn hai bên nhằm đánh giá ảnh hưởng của dãn TMT lên kích thước tinh hoàn. Các trường hợp bị vô sinh nam cũng được làm thêm xét nghiệm tinh dịch đồ bên cạnh các xét nghiệm về nội tiết tố. Chỉ định phẫu thuật của dãn TMT bao gồm vô sinh nam, các trường hợp có nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và đau tức bìu kéo dài. Trong 1 năm đầu, nghiên cứu chủ yếu là hoàn thiện kỹ thuật, nên chưa thực hiện so sánh mù đôi với kỹ thuật mổ ngỏ kinh điển. Các bệnh nhân tái khám sẽ được đánh giá hiệu quả của phẫu thuật trên lâm sàng và trên siêu âm doppler. Phòng khám Nam khoa sẽ theo dõi sự cải thiện tinh dịch đồ cũng như tỉ lệ thụ thai thành công.
III- KẾT QUẢ:
3.1. Từ tháng 12/2001 đến tháng 12/2002, 27 bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt/cột TMT dãn qua ngà NSOB với tuổi trung bình là 31 (min = 16, max = 42)
3.2. Chỉ định mổ trên loạt bệnh này gồm có :
- 8 bệnh nhân mổ vì lý do vô sinh.
- 18 bệnh nhân mổ vì lý do đau tức bìu kéo dài.
- 1 bệnh nhân có lý do đặc biệt: trên lâm sàng có dãn TMT độ 3 bên trái nhưng không hề có triệu chứng đau tức bìu và cũng không làm teo tinh hoàn cùng bên. Tuy nhiên bệnh lý dãn TMT được phát hiện khi khám sức khỏe nhập học trường đại học Công an và bệnh nhân được yêu cầu phẫu thuật điều trị.
3.3. Theo lý thuyết, 90% TMT dãn xảy ra ở 1 bên và 90% là ở bên trái. Trong loạt bệnh của chúng tôi:
- 23/27 (85,2 %) bệnh nhân có dãn TMT 1 bên, và đều là bên trái (không có trường hợp nào chỉ dãn TMT ở bên phải).
- 4/27 (14,8%) dãn TMT 2 bên. Các trường hợp này đều được cắt/cột TMT cả 2 bên trong cùng một cuộc mổ .
3.4. Trong khi mổ, chúng tôi luôn cố gắng tối đa để tìm và bảo tồn động mạch tinh (ĐMT), tách rời ĐMT trước khi kẹp clip/cắt các TMT. Tuy nhiên nhiều trường hợp vẫn không tìm thấy ĐMT và khi đó chúng tôi kẹp clip/cắt cả búi mạch tinh. Số liệu của chúng tôi:
- Có 12 trườøng hợp tìm được và bảo tồn ĐMT.
- Những trường hợp còn lại đều phải cắt/cột cả búi mạch tinh.
Ngoài ra, có 1 trường hợp duy nhất được cột cả TMT trong lẫn TMT ngoài do chúng tôi nhận thấy TMT ngoài rõ ràng cũng bị dãn. Những trường hợp còn lại chỉ cắt cột TMT chính danh hay còn gọi là TMT trong.
3.5. Về theo dõi hậu phẫu:
- Tất cả các bệnh nhân đều được cho ra viện sau 1 – 3 ngày.
- Cho đến nay chúng tôi không gặp phải tai biến trong lúc mổ, trừ 1 trường hợp phải chuyển mổ hở vì có sự dính chặt một đoạn đại tràng sigma vào vùng hốc chậu trái do trước đây có tiền cử mổ thoát vị bẹn.
- Biến chứng sớm sau mổ rất ít và nhẹ: chỉ có 1 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ (điều tri bằng kháng sinh và săn sóc vết mổ ngoại trú sau hai tuần thì ổn), hai trường hợp khác ghi nhận vết mổ dưới rốn chậm khép miệng cho đến gần 2 tuần sau mổ.
IV – BÀN LUẬN:
Với những kinh nghiệm bước đầu thu thập được, chúng tôi có cùng nhận định với ý kiến của nhiều tác giả như Winfield[1], Mischinger[5], Darzi[6], Tan[7], Podkamenev[8]…: cắt cột TMT dãn qua ngả NSOB là an toàn, hiệu quả, ít gây những khó chịu trong thời gian hậu phẫu, thời gian nằm viện rất ngắn (thậm chí có thể ra viện trong cùng ngày mổ).
So với phương pháp mổ ngỏ kinh điển, phẫu thuật NSOB có ưu điểm hơn hẳn trong việc nhận định các cấu trúc giải phẫu do có sự phóng đại trường mổ, giúp dễ phân biệt động mạch và tĩnh mạch tinh nên rất thuận lợi cho những phẫu thuật viên theo quan điểm bảo tồn động mạch tinh (ĐMT). Mischinger [5], Podmakamenev [8], Ulker [9] là những tác giả ủng hộ việc bảo tồn ĐMT. Một số tác giả khác như Belloli [10] thì ngược lại, ủng hộ quan điểm cột cả búi động-tĩnh mạch tinh ở vị trí cao và cho rằng tìm D(MT rất khó khăn, nất thì giờ và không cần thiết. Trong loạt bệnh của chúng tôi, chỉ 12/27 trường hợp (44,4 %) tìm được ĐMT, những trường hợp khác không tìm được ĐMT dù đã thám sát cẩn thận. Tỉ lệ tìm được ĐMT theo Ulker là 88,8%. Hiện nay chúng tôi có quan điểm trung dung: ban đầu sẽ cố gắng tìm cẩn thận ĐMT và nếu tìm được thì sẽ cột riêng TMT theo quan điểm bảo tồn ĐMT, nếu không thể tìm được thì cột cao cả búi ĐMT-TMT theo quan điểm …
Chúng tôi cũng có cùng nhận định với Winfield [1b] và Barqawi [11] là nên cột TMT ở trên cao so với lỗ bẹn trong, khi đó số lượng TMT ít nên không bị bỏ sót. Mặt khác, phẫu thuật NSOB được xem là rõ ràng có ưu điểm hơn mổ hở trong trường hợp dãn TMT hai bên.
Chúng tôi có 1 trường hợp chuyển mổ hở vì thấy khó khăn trong việc bóc tách đại tràng sigma bị dính chặt vào hố chậu trái nên không nhận định được TMT trái. Ngược lại, Barqawi [11] lại cho rằng NSOB lại có ưu thế hơn mổ hở trong trường hợp đã có phẫu thuật vùng bẹn cùng bên trước đó.
Một số tác giả như Goldstein [4] vẫn ủng hộ cắt cột TMT dãn bằng phương pháp mổ hở kinh điển, cho rằng phẫu thuật NSOB cần phải gây mê trong khi mổ hở kinh điển thì chỉ cần gây tê tại chỗ, và rằng có thể xảy ra những tai biến nặng như tổn thương ruột, tổn thương mạch máu, lấp mạch do khí, viêm phúc mạc … mà trong mổ hở thì hầu như không gặp. Thực ra khi khảo sát trong y văn, chúng tôi nhận thấy chỉ một vài tác giả có báo cáo về các trường hợp tai biến phẫu thuật nhưng với suất độ rất thấp, chẳng hạn Jarow [12] gặp 2 trường hợp: 1 chảy máu của mạch máu thượng vị dưới và 1 tổn thương thần kinh sinh dục-đùi. Hầu hết các tác giả khác đều ghi nhận là kỹ thuật NSOB trong cắt cột TMT dãn là khá đơn giản và rất ít tai biến phẫu thuật. Rất may là trong loạt bệnh đầu tiên của chúng tôi chưa gặp phải tai biến trong khi mổ.
Hiện nay, nhiều tác giả cũng như các sách giáo khoa Niệu học đã chấp nhận 3 phương pháp điều trị dãn TMT có hiệu quả gần như tương đương nhau: mổ hở, mổ NSOB, hay phương pháp lấp mạch xạ ký đều có thể áp dụng được nhằm làm tắc TMT dãn [1b] [13], [14]. Tuy nhiên theo Winfield[1b], không phải tất cả các bệnh viện đều có khả năng làm X-quang can thiệp, còn mổ hở để điều trị dãn TMT phải là vi phẫu mà không phải bệnh viện nào cũng có phẫu thuật viên Niệu biết làm vi phẫu. Ngoài ra theo ý kiến cá nhân, chúng tôi nhận thấy nếu mổ hở mà không dùng kính phóng đại thì khó tách rời bạch mạch khỏi các tĩnh mạch tinh, cũng như khó nhận định để tránh phạm phải dây thần kinh sinh dục-đùi. Việc cắt cột bạch mạch chính là căn nguyên gây ra biến chứng nang nước tinh mạc về sau, còn tổn thương thần kinh sinh dục-đùi sẽ gây biến chứng tê hoặc dị cảm vùng bẹn bìu. Hình ảnh phóng đại trong phẫu thuật NSOB sẽ dễ dàng giúp nhận định và bóc tách TMT khỏi các cấu trúc khác trước khi cắt cột, nên sẽ tránh được các biến chứng nêu trên.
V- KẾT LUẬN:
Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật mổ cắt cột TMT dãn qua ngả NSOB khá đơn giản với việc thao tác khá dễ dàng. Theo Winfield, đây là một trong những phẫu thuật đơn giản nhất trong phẫu thuật NSOB. Đối với ngành Niệu khoa, chúng tôi cho rằng đây là loại phẫu thuật đầu tiên mà các phẫu thuật viên nên làm trong lĩnh vực phẫu thuật Niệu NSOB.
Với những kinh nghiệm ban đầu thu thập được, chúng tôi đồng ý với nhận định của nhiều tác giả: cắt cột TMT dãn qua ngả NSOB là một phương pháp đơn giản, an toàn và hữu hiệu để điều bệnh lý dãn TMT, là một trong ba kỹ thuật cơ bản – mổ ngỏ, NSOB, X-quang can thiệp - có thể được chọn để điều trị bệnh lý trên. Cùng với sự phát triển của phẫu thuật NSOB trong Ngoại khoa nói chung và trong Niệu khoa nói riêng, việc áp dụng kỹ thuật cắt cột TMT dãn qua NSOB là điều nên làm đối với các phẫu thuật viên Niệu khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
[1] Winfield HN, Donovan JF, Sẽe WA et al (1991) – “Urological laparoscopic surgery”, J. Urol 146: 941 (abstract).
[1b] Winfield HN (2000) – “laparoscopic Surgery”, Smith’s General Urology, Lange – McGraw-Hill, 15th edit, chap 9: 146-182…
| Nguyễn Văn Ân, Vũ Lê Chuyên
Nguyễn Ngọc Tiến, Nguyễn Thành Như
Đào Quang Oánh -Khoa Niệu, BV Bình Dân |
