Thứ Tư, 8 tháng 10, 2008

Hiệu quả điều trị vàng da sơ sinh do tăng Bilirubin gián tiếp

Hiệu quả điều trị vàng da sơ sinh
do tăng Bilirubin gián tiếp của dàn đèn compach hai mặt tự chế

BS. Ngô Minh Xuân và các CS

BV. Phụ sản Từ Dũ

Tóm tắt

Vàng da là một bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh và vàng da nhân là một biến chứng rất nguy hiểm. Bệnh cần được chẩn đoán sớm ở trẻ sơ sinh và điều trị bằng cách rọi đèn nhằm phòng tránh các nguy cơ do nhiễm độc thần kinh.

Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả của ánh sáng liệu pháp bằng cách sử dụng đèn compact TD 2 mặt và khẳng định rằng loại đèn mới này có hiệu quả tốt như đèn biliblanket phối hợp compact TD 8,9w/71 trong điều trị vàng da sơ sinh.

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Nghiên cứu trên 64 trẻ sơ sinh đủ tháng, vàng da nặng, được chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 2 cách rọi đèn: 32 trẻ trong nhóm nghiên cứu được rọi bằng đèn compact TD hai mặt, 32 trẻ trong nhóm nghiên cứu được rọi bằng đèn compact TD hai mặt, 32 trẻ trong nhóm 2 được rọi bằng đèn biliblanket dưới lưng trẻ, phối hợp với chiếu đèn compact TD 8,9w/71.

Kết quả: Sau 12 giờ điều trị, bilirubin không kết hợp/máu của nhóm được chiếu đèn compact TD hai mặt tương đương nhóm chiếu đèn 2 mặt với đèn biliblanket ở dưới lưng. Các tốc độ giảm trung bình của bilirubin không kết hợp là: 5,24 ± 4,34 mg% sau 12 giờ rọi đèn, tốc độ này là 3,84 ± 3,44 mg%, đối với nhóm thứ hai (P>0,05). Nhưng ở thời điểm 24, 48 giờ rọi đèn thì mức giảm bilirubin không kết hợp ở nhóm nghiên cứu là 9,84 ± 4,87 mg% trong khi mức giảm này ở nhóm chứng chỉ là 7 ± 5,18 mg% (P=0,027). Sau đó ở thời điểm 48 giờ mức giảm này 13,46 ± 6,13 mg% ở nhóm nghiên cứu và 10,69 ± 4,99 mg% ở nhóm thứ 2 (P= 0,029). Thời gian rọi đèn trung bình ở nhóm sử dụng đèn compact TD 2 mặt thấp hơn một cách có ý nghĩa là 37,12 ± 15,35 ở nhóm nghiên cứu, so với 46,13 ± 23,23 giờ ở nhóm chứng (P=0,036).

Kết luận: Đèn compact TD hai mặt có hiệu quả tốt trong việc điều trị vàng da sơ sinh. Đèn này có thể trang bị một cách dễ dàng và kinh tế cho đa số các đơn vị điều trị sơ sinh.

Trích Tạp chí Y học TP.HCM số đặc biệt chuyên đề nội Nhi - 2006

So sánh hai loại thở máy: Đồng bộ (SIMV) và ngắt quãng từng cơn (IMV) Ở trẻ suy hô hấp nặng

So sánh hai loại thở máy:
Đồng bộ (SIMV) và ngắt quãng từng cơn (IMV)
Ở trẻ suy hô hấp nặng tại khoa sơ sinh
Bệnh viện Từ Dũ

BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng

BS. Nguyễn Văn Dũng

BS. Nguyễn Thị Thanh Bình

(Bộ môn sản - Đại học Y dược TP.HCM – Khoa Sơ sinh – BV. Từ Dũ)

TÓM TẮT

Mục đích: So sánh hiệu quả lâm sàng của 2 mode thở máy: SIMV và IMV trong điều trị các bé sơ sinh bị suy hô hấp nặng phải hỗ trợ thông khí cơ học.

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu - thử nghiệm lâm sàng. Nơi Thực Hiện: Khoa Sơ sinh Bệnh Viện Từ Dũ. Bệnh nhân: Từ 01/01/2002 đến 31/12/2002 có 54 trẻ sơ sinh hội đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được ngẫu nhiên phân vào 2 lô: lô A bao gồm 24 bé được điều trị với mode SIMV và lô B bao gồm 30 bé được điều trị với mode IMV.

Kết quả: Công trình nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy: Thời gian thở mày ở các trẻ sơ sinh trong nhóm SIMV ngắn hơn so với nhóm IMV (84,21 ± 78,52 h vs 136,2 ± 103,52 h p <> 0,05) về tỷ lệ tử vong cũng như các biến chứng trong thở máy giữa 2 lô SIMV và IMV.

Kết luận: Chúng tôi nhận thấy SIMV làm rút ngắn thời gian thở máy cũng như giảm số lần cai máy thất bại. Trong tương lai cần có những công trình nghiên cứu sâu rộng hơn cho từng nhóm cân nặng riêng biệt cũng như các loại bệnh điển hình của sơ sinh để có những kết luận chính xác hơn.

Liệu pháp surfactant

Liệu pháp surfactant thay thế dự phòng và điều trị hội chứng suy hô hấp
ở trẻ sơ sinh thiếu tháng

BS. Nguyễn Trọng Hiếu

Trưởng khoa Nhi - BV.Hùng Vương TP.HCM

TÓM TẮT:

Trong thời gian từ 1999 – 2005, một thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện tại BV Hùng Vương để đánh giá hiệu quả của việc liệu pháp surtactant thay thế trong dự phòng và điều trị hội chứng suy hô hấp (HC SHH) ở trẻ sơ sinh thiếu tháng.

Kết quả: Tám mươi ba trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 27 đến 33 tuần đã được thu nhận, trong số này 45 trẻ thuộc nhóm điều trị dự phòng gồm 38 trẻ thuộc nhóm điều trị cấp cứu. Tỷ lệ HC SHH phát triển hoặc không hồi phục là 5,4% trong nhóm dự phòng so với 21,1% trong nhóm cấp cứu (p<0.001).>

Kết luận: Surtactant thay thế có khả năng giảm tử vong và các biến chứng khác của HC SHH đối với trẻ thiếu tháng, nhất là khi được điều trị dự phòng.

Từ khóa: surtactant, điều trị dự phòng, điều trị cấp cứu, hội chứng suy hô hấp (tiếp theo)

Tái tạo ngón tay bằng ngón chân thứ hai

Bs. Võ Văn Châu

Khoa vi phẫu tạo hình

BV.Chấn thương Chỉnh hình

TÓM TẮT

Có nhiều phương pháp tái tạo ngón tay mới để thay thế ngón tay cái hoặc một ngón tay dài bị mất mà trong số đó chuyển ghép ngón chân thứ hai lên bàn tay bằng kỹ thuật vi phẫu là một phương pháp hiện đại. Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM từ 1995 đến 2004 đã có 15 trường hợp chuyển ghép ngón chân thứ hai lên để thay thế ngón tay gồm 8 ngón tay cái, 5 ngón tay dài và hai trường hợp thay thế cùng lúc hai ngón tay. Theo dõi 9 BN thấy có 5 bệnh nhân (BN) phục hồi độ 1, và 4 BN độ 2 theo đánh giá của Pho có nghĩa là hữu ích. (tiếp theo)

Điều trị và dự phòng



BS. Đỗ Hồng Ngọc

Cả nước hiện có 1.028 bệnh viện, tăng thêm 150 bệnh viện so với năm 2000. Thành phố HCM cũng đã có hơn 30 bệnh viện công tư. Tại trung ương, các viện như Viện mắt, Viện tai mũi họng, Viện chống lao, Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh… đều đã đổi thành bệnh viện, cho thấy khuynh hướng điều trị ngày càng gia tăng mà vẫn chưa đáp ứng đủ yêu cầu khám chữa bệnh của người dân. Vì sao đời sống ngày càng khá hơn, tiện nghi ngày càng đầy đủ hơn, dân trí ngày càng cao hơn… mà bệnh tật cứ mỗi ngày một nhiều hơn?

Chỉ cần nhìn cách phân bố kinh phí giữa điều trị và dự phòng sẽ thấy ngay mâu thuẩn. Kinh phí dành cho dự phòng quá thấp, luôn chưa tới 10%; đời sống nhân viên y tế quá kém dễ nảy sinh tiêu cực, phải tự cứu bằng phát triển mạnh y tế điều trị. Khu vực dự phòng càng teo tóp, èo uột thì khu vực điều trị mới có cơ hội bùng phát!

Chúng ta vốn có một nền y tế gần dân, với một hệ thống y tế 4 cấp rất đáng tự hào, lấy phòng bệnh làm chính, nhờ đó tuy thu nhập đầu người chưa cao bằng các nước khu vực mà các chỉ số sức khoẻ hơn hẳn khiến cho thế giới kinh ngạc, thán phục. Đó là nhờ khu vực dự phòng hoạt động tốt, với các chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu, cung cấp nước sạch, môi trường sạch, tiêm chủng mở rộng, giáo dục sức khỏe và nâng cao sức khỏe, thuốc thiết yếu v.v… Khu vực dự phòng cũng là khu vực mang tính công bằng xã hội cao nhất. Đứa trẻ sơ sinh nào cũng được bú sữa mẹ, được chủng ngừa các thứ bệnh… thì giàu hay nghèo, thành thị hay nông thôn cũng giống nhau! Các chương trình giáo dục sức khỏe, nâng cao sức khoẻ giúp cho người dân có đủ kiến thức để tự mình thay đổi hành vi, lối sống, giúp tránh được nhiều bệnh tật do sự thiếu hiểu biết gây ra thì giàu nghèo không hề phân biệt.(Các loại bệnh như tim mạch, tiểu đường, béo phì, HIV/AIDS, viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi do thuốc lá…là những thứ bệnh dịch mới do lối sống gây ra, chữa khó và tốn kém trong khi có thể phòng ngừa được).

Cần có cách đánh giá khác về hệ thống y tế cơ sở, cách đào tạo khác và nhất là cách đầu tư khác. Đánh giá hệ thống y tế cơ sở không thể chỉ dựa trên chỉ tiêu giường bệnh, số lượng bệnh nhân đến khám bệnh, cấp cứu mỗi ngày… mà phải dựa trên những chỉ tiêu sức khỏe của cộng đồng, tỷ lệ tiêm chủng, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em, tỷ lệ phát triển dân số… Những chỉ số đáp ứng “nhu cầu tối thiểu cần thiết” cho sức khỏe của người dân như cung cấp nước sạch, cầu tiêu hợp vệ sinh, thực phẩm sạch (hiện nay cung cấp nước sạch chỉ đạt 52%, cầu tiêu hợp vệ sinh đạt 40%). Nhân viên y tế trong khu vực này không có thu nhập nào khác ngoài lương nên lương nhất thiết phải đủ sống, thậm chí cao hơn khu vực điều trị để họ toàn tâm, toàn lực lo cho sức khỏe cộng đồng. Ở các nước, chi lương và phụ cấp cho nhân viên y tế chiếm 50-70% tổng kinh phí cho ngành trong khi ở ta chỉ chiếm 15%! (Trong khi đó, chi cho thuốc ở các nước chỉ khoảng 15-30% thì ở ta là trên 40%). Nhân viên y tế cơ sở cũng là những người ít được báo chí… ca ngợi, ít được nhà nước để ý khen thưởng nên cũng rất cần được động viên khuyến khích và có cơ chế thăng tiến thỏa đáng trong nghề nghiệp. Họ cũng phải được đào tạo cách khác, nhìn sức khoẻ một cách toàn diện, sức khỏe cho cả cộng đồng, hoạt động thông qua phối hợp liên ngành, biết tạo tham gia cộng đồng và biết sử dụng kỹ thuật học thích hợp. Họ học những kỹ năng quản lý y tế, quản lý các chương trình sức khỏe có mục tiêu, học về các khoa học hành vi, hiểu rõ phong tục tập quán của cộng đồng để gắn bó lâu dài với cộng đồng. Hiện nay đầu tư cho khu vực này quá thấp, không có chính sách phát triển và thu hút nhân lực, bác sĩ chủ yếu được đào tạo từ khu vực điều trị. Hệ đào tạo y tế công cộng đã có nhưng chưa được quan tâm đúng mức.

Dĩ nhiên không thể không quan tâm đến điều trị, với các chuyên khoa sâu, kỹ thuật cao, với những mũi nhọn đột phá cần thiết. Nhưng nhà nước với ngân sách hạn chế (Ngân sách nhà nước chi cho y tế hằng năm ở ta là 5USD/đầu người. Lào 8 USD, Thái Lan 44 USD; Malaysia 63 USD; các nuớc phát triển trên 2.000 USD) thì sẽ phải lấy y tế công cộng làm chủ lực, lấy phòng bệnh làm mục tiêu. Còn y tế điều trị, nhất là với kỹ thuật cao, cầu kỳ, tốn kém thì khuyến khích y tế tư nhân đầu tư khai thác, nhà nước tạo điều kiện và quản lý, điều tiết, dùng thuế để chuyển qua khu vực phòng bệnh, thành lập các bệnh viện miễn phí cho người nghèo. Các cơ sở y tế tư nhân được khuyến khích làm từ thiện, giảm thuế như các doanh nghiệp khác. Ở ta hiện nay bệnh viện công chiếm đến 96%, trong khi đó ở các nước trong khu vực bệnh viện tư chiếm khoảng 30-40%.

Một “mô hình” hợp lý có lẽ là một hình tam giác, ở giữa là nhà nước, định hướng, chủ đạo; một cạnh là y tế công cộng, dự phòng, chăm sóc sức khỏe ban đầu, với một mạng lưới cơ sở chặt chẽ, gần dân, được đầu tư đúng mức; cạnh bên là y tế điều trị với kỹ thuật cao, khuyến khích một tỷ lệ thích hợp cho y tế tư, nhà nước không phải đầu tư tốn kém mà còn thu được thuế tương xứng để chuyển qua các “nhà thương thí” kiểu mới. Cạnh đáy của tam giác, cũng là nền tảng của sức khỏe sẽ tập trung vào xóa đói giảm nghèo, nâng cao dân trí, giáo dục sức khỏe và nâng cao sức khỏe, bình đẳng giới v.v...

Mười năm trước, ngân sách nhà nước dành cho y tế là 4% (ngành giáo dục gấp đôi) thì đến năm 2002, ngân sách dành cho y tế còn 3,3% (trong khi giáo dục tăng gấp 4), có nghĩa là đầu tư cho y tế ngày càng giảm, cùng lúc lương nhân viên y tế tụt xuống hàng áp chót trong bậc thang lương. Tỷ lệ bác sĩ của ta là 5,6/10.000 dân, trong khi Trung quốc là 14,4, Philippines 11,5; dược sĩ ta chưa tới 1/10.000 dân còn các nước khu vực nhiều gấp 10-20 lần hơn. Vậy mà chúng ta mong muốn người dân không dùng thuốc men lãng phí, không bị các hãng thuốc nước ngoài hù dọa, dụ dỗ để bán thuốc đắt gấp trăm lần! Do ta thiếu “thầy” nên người dân dùng thuốc sai, thuốc đắt, thậm chí thuốc không cần thiết, cũng như do đó mà lang băm có cơ hội mọc lên như nấm cũng phải thôi!

Tóm lại, dựa trên quan điểm chỉ đạo của Nghị quyết Trung ương 4 (Khoá VII) theo đó, sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội, là nhân tố quan trọng trong sự nghiệp xây dựng và bảo vệ tổ quốc; việc chăm sóc sức khỏe và giải quyết các vấn đề về bệnh tật cần phải theo quan điểm dự phòng tích cực và chủ động, thì lãnh vực y tế cần phải được đầu tư tương xứng, cần coi đầu tư cho sức khỏe là đầu tư trực tiếp cho phát triển. Tập trung vào phòng bệnh có nghĩa là tập trung vào y tế công cộng, vào giáo dục sức khỏe và nâng cao sức khỏe, biến cái thụ động “điều trị” thành chủ động “phòng ngừa”, xây dựng và củng cố mạng lưới y tế cơ sở; dĩ nhiên không quên lãnh vực điều trị chuyên sâu, kỹ thuật cao; khuyến khích phát triển y tế tư có quản lý, điều tiết, công ra công tư ra tư, quan tâm đào tạo và đào tạo lại; giải quyết đúng đắn vấn đề đời sống để nhân viên y tế toàn tâm, toàn lực phục vụ nghề nghiệp, có biện pháp chế tài và bảo vệ nhân viên y tế thông qua một cơ chế nghiệp đoàn để họ yên tâm công tác, dựa trên một luật hành nghề như nghĩa vụ luận (déontologie) chứ không kêu gọi y đức chung chung. Một nền y tế theo cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa phải là nền y tế lấy dân làm gốc, lấy công bằng xã hội làm phương châm, phù hợp với tình hình phát triển kinh tế xã hội của đất nước vậy.

phẩu thuật nội soi ổ bụng để điều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh tại BV Bình dân

Bước đầu áp dụng phẩu thuật nội soi ổ bụng
để điều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh tại BV Bình dân

TÓM TẮT Từ tháng 12/2001 đến tháng 12/2002, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cắt/cột TMT dãn qua ngả nội soi ổ bụng (NSOB) trên 27 bệnh nhân bị bệnh lý dãn tĩnh mạch tinh (TMT) từ 16 – 42 tuổi với các chỉ định như vô sinh nam (8 trường hợp), đau tức vùng bẹn bìu kéo dài (18 t/h) và 1 t/h vì lý do cá nhân (bệnh nhân được đề nghị phải làm trước khi nhập học ĐH Công An). Trừ 1 t/h phải chuyển mổ hở vì dính đại tràng sigma do có tiền căn mổ thoát vị bẹn, tất cả 26 t/h còn lại đều thực hiện thành công kỹ thuật cắt cột TMT giãn qua ngả NSOB, gồm cả 4 t/h bị giãn TMT 2 bên. Chỉ có 12 t/h tìm thấy và để lại động mạch tinh (ĐMT) rồi cắt/cột riêng các TMT. 1 t/h thực hiện cắt cột cả các TMT trong và TMT ngoài. Không ghi nhận các tai biến trong lúc. Diễn tiến hậu phẫu chỉ ghi nhận 1 t/h nhiễm trùng nhẹ vết mổ và 2 t/h khác vết mổ chậm lành. Kết luận: phẫu thuật cắt/cột TMT giãn qua ngả NSOB khá đơn giản, nhanh chóng và hiệu quả. Những ưu điểm so với các phương pháp mổ ngỏ kinh điển là mổ NSOB có thể dễ dàng nhận định các TMT giãn vì hình ảnh được phóng đại nhiều lần nên rất rõ. Việc khảo sát ĐMT cũng thuận lợi hơn vì cùng lý do. Hơn nữa, thao tác được thực hiện ở vị trí cao của bó mạch tinh nên các TMT ít khi phân làm nhiều nhánh nên ít khả bị bỏ sót so với mổ ngỏ. Sau cùng một thuận lợi rõ ràng của phẫu thuật NSOB so với mổ ngỏ, mà nhiều tác giả cũng có cùng nhận định, là những t/h cần thực hiện giãn TMT 2 bên trong cùng một cuộc mổ.

I - MỞ ĐẦU:

Cắt cột tĩnh mạch tinh (TMT) dãn là một phẫu thuật khá thường gặp trong Niệu và Nam khoa. Từ trước đến nay, điều này được thực hiện chủ yếu bằng phương pháp mổ ngỏ. Cùng với sự tiến bộ của các phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB), Winfield (1991)[1] rồi Hagood [2] và Matsuda[3] năm 1992, đã báo cáo thành công việc áp dụng kỹ thuật cắt cột TMT dãn qua ngả NSOB. Sau hơn 10 năm, rất nhiều tác giả ở nhiều nước đã báo cáo việc áo dụng thành công kỹ thuật mới này. Chúng tôi thử áp dụng phương pháp cắt cột TMT dãn qua NSOB tại BV Bình Dân từ tháng 12/2001.

II- BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP:

Các bệnh nhân được chẩn đoán là dãn TMT từ các phòng khám Niệu khoa và Nam khoa của BV Bình Dân bằng thăm khám lâm sàng và cho làm siêu âm doppler để đánh giá mức độ bệnh lý. Khám và so sánh tinh hoàn hai bên nhằm đánh giá ảnh hưởng của dãn TMT lên kích thước tinh hoàn. Các trường hợp bị vô sinh nam cũng được làm thêm xét nghiệm tinh dịch đồ bên cạnh các xét nghiệm về nội tiết tố. Chỉ định phẫu thuật của dãn TMT bao gồm vô sinh nam, các trường hợp có nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và đau tức bìu kéo dài. Trong 1 năm đầu, nghiên cứu chủ yếu là hoàn thiện kỹ thuật, nên chưa thực hiện so sánh mù đôi với kỹ thuật mổ ngỏ kinh điển. Các bệnh nhân tái khám sẽ được đánh giá hiệu quả của phẫu thuật trên lâm sàng và trên siêu âm doppler. Phòng khám Nam khoa sẽ theo dõi sự cải thiện tinh dịch đồ cũng như tỉ lệ thụ thai thành công.

III- KẾT QUẢ:

3.1. Từ tháng 12/2001 đến tháng 12/2002, 27 bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt/cột TMT dãn qua ngà NSOB với tuổi trung bình là 31 (min = 16, max = 42)

3.2. Chỉ định mổ trên loạt bệnh này gồm có :

- 8 bệnh nhân mổ vì lý do vô sinh.

- 18 bệnh nhân mổ vì lý do đau tức bìu kéo dài.

- 1 bệnh nhân có lý do đặc biệt: trên lâm sàng có dãn TMT độ 3 bên trái nhưng không hề có triệu chứng đau tức bìu và cũng không làm teo tinh hoàn cùng bên. Tuy nhiên bệnh lý dãn TMT được phát hiện khi khám sức khỏe nhập học trường đại học Công an và bệnh nhân được yêu cầu phẫu thuật điều trị.

3.3. Theo lý thuyết, 90% TMT dãn xảy ra ở 1 bên và 90% là ở bên trái. Trong loạt bệnh của chúng tôi:

- 23/27 (85,2 %) bệnh nhân có dãn TMT 1 bên, và đều là bên trái (không có trường hợp nào chỉ dãn TMT ở bên phải).

- 4/27 (14,8%) dãn TMT 2 bên. Các trường hợp này đều được cắt/cột TMT cả 2 bên trong cùng một cuộc mổ .

3.4. Trong khi mổ, chúng tôi luôn cố gắng tối đa để tìm và bảo tồn động mạch tinh (ĐMT), tách rời ĐMT trước khi kẹp clip/cắt các TMT. Tuy nhiên nhiều trường hợp vẫn không tìm thấy ĐMT và khi đó chúng tôi kẹp clip/cắt cả búi mạch tinh. Số liệu của chúng tôi:

- Có 12 trườøng hợp tìm được và bảo tồn ĐMT.

- Những trường hợp còn lại đều phải cắt/cột cả búi mạch tinh.

Ngoài ra, có 1 trường hợp duy nhất được cột cả TMT trong lẫn TMT ngoài do chúng tôi nhận thấy TMT ngoài rõ ràng cũng bị dãn. Những trường hợp còn lại chỉ cắt cột TMT chính danh hay còn gọi là TMT trong.

3.5. Về theo dõi hậu phẫu:

- Tất cả các bệnh nhân đều được cho ra viện sau 1 – 3 ngày.

- Cho đến nay chúng tôi không gặp phải tai biến trong lúc mổ, trừ 1 trường hợp phải chuyển mổ hở vì có sự dính chặt một đoạn đại tràng sigma vào vùng hốc chậu trái do trước đây có tiền cử mổ thoát vị bẹn.

- Biến chứng sớm sau mổ rất ít và nhẹ: chỉ có 1 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ (điều tri bằng kháng sinh và săn sóc vết mổ ngoại trú sau hai tuần thì ổn), hai trường hợp khác ghi nhận vết mổ dưới rốn chậm khép miệng cho đến gần 2 tuần sau mổ.

IV – BÀN LUẬN:

Với những kinh nghiệm bước đầu thu thập được, chúng tôi có cùng nhận định với ý kiến của nhiều tác giả như Winfield[1], Mischinger[5], Darzi[6], Tan[7], Podkamenev[8]…: cắt cột TMT dãn qua ngả NSOB là an toàn, hiệu quả, ít gây những khó chịu trong thời gian hậu phẫu, thời gian nằm viện rất ngắn (thậm chí có thể ra viện trong cùng ngày mổ).

So với phương pháp mổ ngỏ kinh điển, phẫu thuật NSOB có ưu điểm hơn hẳn trong việc nhận định các cấu trúc giải phẫu do có sự phóng đại trường mổ, giúp dễ phân biệt động mạch và tĩnh mạch tinh nên rất thuận lợi cho những phẫu thuật viên theo quan điểm bảo tồn động mạch tinh (ĐMT). Mischinger [5], Podmakamenev [8], Ulker [9] là những tác giả ủng hộ việc bảo tồn ĐMT. Một số tác giả khác như Belloli [10] thì ngược lại, ủng hộ quan điểm cột cả búi động-tĩnh mạch tinh ở vị trí cao và cho rằng tìm D(MT rất khó khăn, nất thì giờ và không cần thiết. Trong loạt bệnh của chúng tôi, chỉ 12/27 trường hợp (44,4 %) tìm được ĐMT, những trường hợp khác không tìm được ĐMT dù đã thám sát cẩn thận. Tỉ lệ tìm được ĐMT theo Ulker là 88,8%. Hiện nay chúng tôi có quan điểm trung dung: ban đầu sẽ cố gắng tìm cẩn thận ĐMT và nếu tìm được thì sẽ cột riêng TMT theo quan điểm bảo tồn ĐMT, nếu không thể tìm được thì cột cao cả búi ĐMT-TMT theo quan điểm …

Chúng tôi cũng có cùng nhận định với Winfield [1b] và Barqawi [11] là nên cột TMT ở trên cao so với lỗ bẹn trong, khi đó số lượng TMT ít nên không bị bỏ sót. Mặt khác, phẫu thuật NSOB được xem là rõ ràng có ưu điểm hơn mổ hở trong trường hợp dãn TMT hai bên.

Chúng tôi có 1 trường hợp chuyển mổ hở vì thấy khó khăn trong việc bóc tách đại tràng sigma bị dính chặt vào hố chậu trái nên không nhận định được TMT trái. Ngược lại, Barqawi [11] lại cho rằng NSOB lại có ưu thế hơn mổ hở trong trường hợp đã có phẫu thuật vùng bẹn cùng bên trước đó.

Một số tác giả như Goldstein [4] vẫn ủng hộ cắt cột TMT dãn bằng phương pháp mổ hở kinh điển, cho rằng phẫu thuật NSOB cần phải gây mê trong khi mổ hở kinh điển thì chỉ cần gây tê tại chỗ, và rằng có thể xảy ra những tai biến nặng như tổn thương ruột, tổn thương mạch máu, lấp mạch do khí, viêm phúc mạc … mà trong mổ hở thì hầu như không gặp. Thực ra khi khảo sát trong y văn, chúng tôi nhận thấy chỉ một vài tác giả có báo cáo về các trường hợp tai biến phẫu thuật nhưng với suất độ rất thấp, chẳng hạn Jarow [12] gặp 2 trường hợp: 1 chảy máu của mạch máu thượng vị dưới và 1 tổn thương thần kinh sinh dục-đùi. Hầu hết các tác giả khác đều ghi nhận là kỹ thuật NSOB trong cắt cột TMT dãn là khá đơn giản và rất ít tai biến phẫu thuật. Rất may là trong loạt bệnh đầu tiên của chúng tôi chưa gặp phải tai biến trong khi mổ.

Hiện nay, nhiều tác giả cũng như các sách giáo khoa Niệu học đã chấp nhận 3 phương pháp điều trị dãn TMT có hiệu quả gần như tương đương nhau: mổ hở, mổ NSOB, hay phương pháp lấp mạch xạ ký đều có thể áp dụng được nhằm làm tắc TMT dãn [1b] [13], [14]. Tuy nhiên theo Winfield[1b], không phải tất cả các bệnh viện đều có khả năng làm X-quang can thiệp, còn mổ hở để điều trị dãn TMT phải là vi phẫu mà không phải bệnh viện nào cũng có phẫu thuật viên Niệu biết làm vi phẫu. Ngoài ra theo ý kiến cá nhân, chúng tôi nhận thấy nếu mổ hở mà không dùng kính phóng đại thì khó tách rời bạch mạch khỏi các tĩnh mạch tinh, cũng như khó nhận định để tránh phạm phải dây thần kinh sinh dục-đùi. Việc cắt cột bạch mạch chính là căn nguyên gây ra biến chứng nang nước tinh mạc về sau, còn tổn thương thần kinh sinh dục-đùi sẽ gây biến chứng tê hoặc dị cảm vùng bẹn bìu. Hình ảnh phóng đại trong phẫu thuật NSOB sẽ dễ dàng giúp nhận định và bóc tách TMT khỏi các cấu trúc khác trước khi cắt cột, nên sẽ tránh được các biến chứng nêu trên.

V- KẾT LUẬN:

Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật mổ cắt cột TMT dãn qua ngả NSOB khá đơn giản với việc thao tác khá dễ dàng. Theo Winfield, đây là một trong những phẫu thuật đơn giản nhất trong phẫu thuật NSOB. Đối với ngành Niệu khoa, chúng tôi cho rằng đây là loại phẫu thuật đầu tiên mà các phẫu thuật viên nên làm trong lĩnh vực phẫu thuật Niệu NSOB.

Với những kinh nghiệm ban đầu thu thập được, chúng tôi đồng ý với nhận định của nhiều tác giả: cắt cột TMT dãn qua ngả NSOB là một phương pháp đơn giản, an toàn và hữu hiệu để điều bệnh lý dãn TMT, là một trong ba kỹ thuật cơ bản – mổ ngỏ, NSOB, X-quang can thiệp - có thể được chọn để điều trị bệnh lý trên. Cùng với sự phát triển của phẫu thuật NSOB trong Ngoại khoa nói chung và trong Niệu khoa nói riêng, việc áp dụng kỹ thuật cắt cột TMT dãn qua NSOB là điều nên làm đối với các phẫu thuật viên Niệu khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

[1] Winfield HN, Donovan JF, Sẽe WA et al (1991) – “Urological laparoscopic surgery”, J. Urol 146: 941 (abstract).

[1b] Winfield HN (2000) – “laparoscopic Surgery”, Smith’s General Urology, Lange – McGraw-Hill, 15th edit, chap 9: 146-182…

Nguyễn Văn Ân, Vũ Lê Chuyên
Nguyễn Ngọc Tiến, Nguyễn Thành Như
Đào Quang Oánh
-Khoa Niệu, BV Bình Dân

CÁC YẾU TỐ CHUYỂN VIỆN VỚI TÌNH TRẠNG CẤP CỨU

MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ CHUYỂN VIỆN VỚI TÌNH TRẠNG CẤP CỨU KHI NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU Ở TRẺ SƠ SINH CHUYỂN ĐẾN KHOA CẤP CỨU NHI ĐỒNG 1 TỪ 10/2005 – 3/2006.

Bs. Bạch Văn Cam, BS. Nguyễn Thế Minh Nguyệt,
BS. Nguyễn Thị Anh Thư, BS. Bùi Phạm Minh Trang
BV. Nhi đồng 1 TP.HCM

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại BV. Nhi Đồng 1 (BVNĐ1), trong 5 năm (2000 – 2004), tỷ lệ tử vong sơ sinh trung bình hàng năm là 31,61%, trong đó tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh được chuyển viện (CV) là 39,85%, một con số rất cao so với tỷ lệ tử vong chung của toàn bệnh viện hàng năm là 1,66%. Tỷ lệ tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện ở nhóm tuổi sơ sinh là cao nhất, chiếm 50,5% trong tổng số tử vong 24 giờ đầu ở trẻ em tại các tuyến bệnh viện trong toàn quốc. Một trong các nguyên nhân của tử vong 24 giờ đầu là sự chuyển viện không an toàn. Tỷ lệ chuyển viện không an toàn ở đối tượng trẻ em nói chung đến BVNĐ1 là 27,8% và có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,0005, or =" 64,2)">

Khảo sát về vấn đề chuyển viện ở trẻ em nói chung và trẻ sơ sinh nói riêng đã được thực hiện bởi nhiều tác giả, nhưng để xác định các yếu tố liên quan giữa chuyển viện an toàn và tử vong 24 giờ đầu, hầu hết các tác giả mà chúng tôi tham khảo mô tả tỷ lệ % có được từ những xử lý thống kê một yếu tố và nhất là các thiết kế nghiên cứu đều là mô tả các trường hợp bệnh. Tiếp tục trả lời cho câu hỏi mà các bác sĩ nhi quan tâm, chúng tôi tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (tiên cứu lịch sử - historical prospective) và áp dụng những kỹ thuật xử lý thống kê nhiều yếu tố. Thiết kế nghiên cứu phân tích này sẽ giúp xác định mối liên quan giữa tình trạng lâm sàng không ổn định khi chuyển viện (LSKOĐ-CV) và các yếu tố chuyển viện khác với tình trạng cấp cứu khi nhập viện (CC-NV) và tử vong 24 giờ đầu (TV-24) ở bệnh nhi sơ sinh được chuyển đến khoa cấp cứu BVNĐ1 từ tháng 10/2005 đến tháng 03/2006.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Thiết kế: đoàn hệ tiền cứu lịch sử (cohort prospectif historique).

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhi sơ sinh từ 1 – 28 ngày tuổi, có giấy CV của các cơ sở y tế (CSYT) được chuyển đến BVNĐ1 từ 10/2005 – 3/2006, được xác định tình trạng CC-NV bằng dấu hiệu nguy hiểm và xử trí cấp cứu khi nhập viện, có cha, mẹ hay người thân đi cùng xe CV.

Cỡ mẫu: qua nghiên cứu thử và tính toán bằng phần mềm Epi Info 2005, cỡ mẫu tính được là: N = 255. Mẫu thực tế là N = 305.

3. KẾT QUẢ:

Gần 3/4 trẻ được chuyển đến từ các tỉnh. Có 79,7% trẻ ở độ tuổi <>

Khi đến Nhi Đồng 1, 39% trẻ có tình trạng cấp cứu và 7,9% trẻ tử vong trong 24 giờ đầu. Các yếu tố liên quan với tình trạng cấp cứu nhập viện và tử vong trong 24 giờ là: tình trạng lâm sàng không ổn định trước chuyển viện, hỗ trợ hô hấp không phù hợp, biến cố trên đường chuyển và bệnh màng trong, trong đó, yếu tố liên quan mạnh nhất với tình trạng cấp cứu nhập viện là bệnh màng trong và với tử vong trong 24 giờ là tình trạng lâm sàng không ổn định trước chuyển viện.

Công tác hồi sức và điều trị ổn định cho trẻ trước chuyển viện sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ nhập viện trong tình trạng cấp cứu và tỷ lệ tử vong trong 24 giờ đầu.

Trích Hội thảo khoa học Việt Pháp Cấp cứu – Hồi sức cấp cứu 2007

Phẫu thuật nội soi tắc ruột do dính sau mổ


Nguyễn An, Nguyễn Mạnh Dũng, Lê Phong Huy
BV Bình Dân

Đặt vấn đề

Tắc ruột non sau mổ là một cấp cứu ngoại khoa rất phổ biến. Điều trị chủ yếu là can thiệp ngoại khoa. Cho đến nay phẫu thuật mở bụng kinh điển để gỡ dính là phương pháp điều trị chính của tắc ruột sau mổ vì khả năng gỡ dính tốt và hạn chế khả năng thủng ruột. Nhiều trường hợp phải mở ruột làm xẹp hay cắt nối ruột. Tắc ruột do dính có khi là dính rất nhiều, cũng có khi chỉ là một dây dính, một quai ruột gập góc gây tắc. Phẫu thuật nội soi để gỡ dính đã được một số tác giả đề cập đến, nhưng đến nay nó vẫn đang được bàn cãi. Báo cáo này của chúng tôi muốn nêu lên khả năng, độ an toàn và chỉ định của phương pháp điều trị này.

Mục tiêu đề tài

Bước đầu khảo sát tính an toàn của việc ứng dụng kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật điều trị tắc ruột do dính sau mổ tại BV Bình Dân.

Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiền cứu mô tả, thực hiện từ 01/01/2005 đến 31/12/2007 tại khoa cấp cứu BV.Bình Dân, áp dụng phẫu thuật nội soi gỡ dính cho 21 bệnh nhân tắc ruột do dính sau mổ. Phân tích kết quả các chỉ số về thời gian phẫu thuật, biến chứng, thời gian nằm viện để đánh giá khả năng, tính an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị này.

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Những trường hợp tắc ruột sau mổ có chỉ định phẫu thuật với tiên lượng dính đơn giản ví dụ như những trường hợp có tiền căn mổ ruột thừa, mổ bắt con…

+ Những trường hợp bán tắc ruột có tiền căn điều trị bảo tồn nhiều lần với tiên lượng dính đơn giản.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Không chọn những trường hợp có tiền căn mổ viêm phúc mạc, áp xe, mổ điều trị ung thư…

+ Tắc ruột do các thương tổn của đại tràng.

+ Bệnh nhân có kèm theo những bệnh về hô hấp, tim mạch… có chống chỉ định bơm C02 ổ bụng.

Kết quả

Trong 21 trường hợp, có 4 trường hợp chuyển mổ hở do dính nhiều, cần cắt nối ruột, 5 trường hợp tắc đơn giản do dây dính chỉ cần cắt dây dính, 8 trường hợp xoắn ruột. Thời gian phẫu thuật trung bình 68,1 phút, biến chứng chung 14,3% trong đó 2 trường hợp viêm phúc mạc hậu phẫu do thủng hồi tràng phải mổ lại (9,5%), thời gian nằm viện trung bình 8,7 ngày.

Kết luận

Hậu phẫu nội soi điều trị tắc ruột sau mổ là một phương pháp an toàn, hiệu quả cho những trường hợp bán tắc hay tắc ruột cấp không quá dính.